“类似于急性腹膜炎，最后会出现休克。”

    胆囊肉眼可见的发黑增大，且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净，那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起，全是血管和胆管，损坏了谁都是要命的，会极大地影响了手术预后。

    普通胆囊切除，会对胆囊本身做简单的牵拉。

    比如可以钳夹住胆囊壶腹部，向头部和侧方牵拉，再打开肝十二指肠浆膜层，这样就能明确肝门内解剖关系。【2】

    可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹，不破就已经谢天谢地了，怎么做分离？

    卡维放下了组织钳，暂缓了原定的胆囊切除术，换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重，又害怕它破溃漏液，那索性将这些麻烦解决掉再做手术：“护士，给我个针筒。”

    针筒扎入胆囊底【3】，缓缓抽出了4ml脓液，胆囊表面张力变小，卡维也从穿刺中发现了两个关键点。

    一是穿刺时发现了胆囊壁很厚，应该超过了4mm，这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多，里面更多的还是胆结石，尤其是泥沙样的胆结石。

    基于这两点，卡维的分离动作变得大胆起来：“如果是普通的胆囊结石，胆囊体积增大不明显，我们或许可以先做胆囊三角的解剖。

    但现在胆囊三角解剖混乱不堪，还是先分离胆囊更可靠些，也对接下去解剖胆囊三角提供了更多的视野。”

    说到视野，他又改变了贝格特手中蜡烛烛台的位置：“现在我们继续分离胆囊周围组织，尽快把胆囊从肝脏胆囊床上分离下来。护士去准备火炉和铁丝，可能要进行创面烧灼。”

    卡维的准备非常及时。

    因为坏疽性胆囊炎涨大的胆囊会和肝脏紧密贴合，分离时往往会产生分离创面的出血。而且这种出血往往量会很大，普通针线缝合并不起作用。

    现代外科都会选择医用止血胶和止血纱布，而卡维手里能用的只有垂体后叶提取液+纱布+烧灼铁丝的落后组合。

    剥离，出血，烧灼止血。

    再剥离，出血，再止血......

    分离胆囊就已经花了他20多分钟的时间，基本和以前上台的速度相当，考虑现在的条件，可以说是超常发挥了。但这还不够，最理想的手术时间应该不超过50分钟，也就是在第一次乙醚麻醉就结束。

    “胆囊分离完成，我们暂时放一放，开始向下分离胆囊三角。”

    因为刚才做了胆囊减压，胆囊壁也很厚，只要做好保护，小心牵拉不会引起胆囊破裂：“赫曼轻轻拉好组织钳，对，向外，再向外，别太用力，好！就保持这样！”

    分离时首先需要打开肝十二指肠韧带浆膜层，明确肝门内解剖关系。【4】

    卡维很快就看出了胆囊管，用丝线做双重结扎，然后说道：“做双重结扎是为了防止在进行手术操作时，将胆囊内的泥沙样小结石经胆囊管挤入胆总管，引起不必要的梗阻。”

    “胆囊动脉在哪儿？”赫曼看得眼睛有些花，实在搞不清胆囊三角内部的位置关系。

    “得继续慢慢地做解剖......”卡维仔细地翻动着周围的结缔组织，说道，“胆囊动脉来源于肝总动脉，也可能来源于右肝动脉。此处的解剖变异非常常见，因此应该仔细辨别胆道和动脉的结构，避免损伤不必要的组织结构。”

    其实除了这两类，还有许多特殊的变异，这也是胆囊三角解剖麻烦的重要因素。

    比如起自肝左动脉，或者出现双胆囊动脉分别来自肝左右动脉等等。【5】

    好在罗加罗的胆囊动脉并不麻烦，起始位置是很标准的肝右动脉。但这并不证明解剖就容易了，肝右动脉在迂曲进入肝实质内之前，会与胆囊管和胆囊伴行，很容易被误认为胆囊动脉，导致结扎出现失误。

    “所以，不管是什么情况，胆囊动脉都应该被清晰地解剖出来，一定要明确它确实进入了胆囊后才可以做结扎。”

    卡维的解剖非常细致，但手速一点都不慢。众人眼前的胆囊三角解剖结构渐渐清晰了起来，而那条胆囊动脉也慢慢浮现出了他的走行路径。

    “一般胆囊动脉都走在胆囊管表面，然后垂直进入胆囊。”

    卡维改变了胆囊的牵拉方向，露出了更多的胆囊三角解剖区域，胆囊动脉的走行变得更加清晰：“先给我一套缝合针和丝线，然后再准备两套相同的，我要做三重结扎。”

    胆囊切除术算不上什么特别麻烦的手术，也是卡维希望尽快交给他们的手术术式之一。

    难度和普-->>

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